پایان نامه بررسی میزان آگاهی زنان مراجعه کننده در درمانگاه زنان بیمارستان‌های بقیه‌ا... و نجمیه نسبت به غربالگری سرطان دهانه رحم در نیمه دوم سال در 59 صفحه ورد قابل ویرایش 

فهرست مطالب

1- فصل اول: مقدمه وبیان مسئله

1-1       زایمان........................................................................................................................ 5

2-1       افسردگی.................................................................................................................... 8

3-1      اپیدمیولوژی................................................................................................................ 8

4-1      اتیولوژی..................................................................................................................... 10

5-1      افسردگی و باداری...................................................................................................... 15

6-1       درمان........................................................................................................................ 17

7-1      اهداف، فرضیات و سوالات.............................................................................................. 23

8-1     بیان مسئله .................................................................................................................... 25

9-1      بررسی متون................................................................................................................ 29

2- فصل دوم : مواد ابزار وروش کار

 1-2    نوع مطالعه.................................................................................................................... 32

 2-2    جمعیت مورد مطالعه و روش نمونه‌برداری..................................................................... 32

 3-2    روش جمع آوری داده ها.............................................................................................. 32

 4-2     جدول متغیرها.............................................................................................................. 33

 5-2     حذف موارد تحت مطالعه ........................................................................................... 34

 6-2    روش اجرای پژوهش.................................................................................................... 35

 7-2     نحوة تجزیه و تحلیل داده‌ها و روش آماری.................................................................. 35

 8-2     ملاحظات اخلاقی........................................................................................................ 35

9-2    نمونه پرسشنامه.............................................................................................................. 36

3- فصل سوم :نتایج 

1-3     نتایج............................................................................................................................. 37

4-فصل چهارم :بحث و پیشنهادات 

1-4      بحث........................................................................................................................... 45

2-4     پیشنهادات ................................................................................................................... 49

5-فصل پنجم:ضمایم 

1-5  نمودارها .......................................................................................................................... 51

2-5  منابع ومآخذ..................................................................................................................... 56

1 - زایمان

زایمان (labor) عبارتست از انقباضات رحمی منظم که منجر به افاسمان[1] و اتساع[2] سرویکس می‌شود. چنانچه  سن تخمینی حاملگی صحیح باشد، زایمان معمولاً در فاصلة دو هفته از «تاریخ تخمینی زایمان[3]» شروع می‌شود (280 روز یا 40 هفته بعد از LMP). از آنجا که تنها 5-3% بیماران در همان زمان EDC وضع حمل می‌کنند، برای EDC محدودة 38 تا 42 هفته را در نظر می‌گیریم.

محرک طبیعی زنجیرة بیوشیمیایی که منجر به زایمان می‌گردد، ناشناخته مانده است. پیش از شروع زایمان حقیقی، نرم شدگی و کشیدگی منتشر در لیگامانهای لگنی و بافت‌های نرم واژن اتفاق می‌افتد. سرویکس نیز کوتاه و متسع می‌شود ( رسیده شدن[4]). انقباضات براکستون ـ هیکس (انقباضات ضعیف، نامنظم و ناحیه‌ای) معمولاً چند هفته قبل از شروع زایمان حقیقی رخ می‌دهد. فاکتور آزاد کنندة کورتیکوتروپین (CRF) دارای نقش مهمی است و در ابتدای سه ماهة دوم وارد گردش خون مادر شده و غلظت آن با پیشرفت حاملگی بطور تصاعدی بالا می‌رود. CRF ترشح کورتیزول آدرنال را تنظیم می‌کند و کورتیزول هورمونی است که می‌تواند قدرت انقباضات رحمی را افزایش دهد. CRF همچنین تولید اکسی توسین توسط جنین و پروستاگلندین‌ها توسط جفت را تحریک می‌کند.

احتمالاً عوامل دیگری نیز در زایمان دخالت دارند. به عنوان مثال، پروژسترون انقباض رحمی را مهار و استروژن آن را تحریک می‌کند. استروژن هم مانند CRF، تولید گیرنده‌های اکسی توسین را در

رحم تحریک می‌کند. با این توصیف، با افت سطح پروژسترون در نزدیکی ترم، استروژن موجب انقباض رحم می‌شود. کشش مکانیکی (مثلاً در حاملگی دوقلو یا پلی هیدرآمنیوس) انقباضات رحمی را افزایش می‌دهد. با شروع زایمان، چندین قوس فیدبکی مثبت وارد عمل می‌شوند. برای نمونه، انقباضات رحمی موجب کشش سرویکس شده و این کشش خود باعث تحریک انقباض رفلکسی رحم و رانده شدن سرجنین به سمت سرویکس می‌شود و چرخه ادامه می‌یابد.

• §                     پیشرفت زایمان

برای فهم بالینی بهتر، زایمان به سه مرحله تقسیم می‌شود و هریک از این مراحل دارای زمان استانداردی است که برگرفته از مطالعات و یافته‌های فریدمن می‌باشد. استفاده از یک منحنی گرافیکی زایمان (پارتوگرام[5] یا منحنی فریدمن)، به مراقبت‌های زایمانی کمک فراوانی می‌کند.

مرحلة اول زایمان با آغاز انقباضات رحمی منظم شروع شده و با اتساع کامل سرویکس پایان می‌یابد. مرحلة اول خود به سه فاز تقسیم می‌شود: ‌فاز نهفته[6] ، فاز فعال و فاز افت سرعت[7] . در جریان فاز نهفته، انقباضات به صورت پیشرونده قوی‌تر،  طولانی‌تر، مکرر‌تر و هماهنگ‌تر می‌شوند. احساس ناراحتی مادر می‌تواند جزئی یا شدید باشد.

اگر فاز نهفته در زنان نولی پار از 20 ساعت و در زنان مولتی پاراز 14 ساعت تجاوز نماید، طول کشیده محسوب می‌گردد. در فاز فعال زنان نولی پار، اتساع سرویکس از cm4-3 شروع می‌شود و در نتیجة انقباضات قوی و منظم (هر 2 تا 3 دقیقه) با اتساع کامل سرویکس (cm 10) پایان می‌یابد. این مرحلة زایمان خیلی دردناک است.  بدون بی‌حسی اپی دورال حداقل میزان اتساع، 2/1 تا 5/1 سانتیمتر در ساعت است. با بی حسی اپی دورال سرعت اتساع آهسته تر می‌شود. طی فاز فعال، درجات مختلفیاز نزول سرجنین به داخل لگن مادر رخ می‌دهد.

نکته : طول فاز فعال قابل پیش ‌بینی‌تر است : 5 ساعت در زنان نولی پار و 2 ساعت در مولتی پارها.

مرحلة دوم به فاصلة زمانی بین اتساع کامل سرویکس تا تولد کامل نوزاد اطلاق می‌گردد. طی مرحلة دوم، انقباضات قوی و منظم بوده و هر 1 تا 3 دقیقه رخ می‌دهند. سرنوزاد بیشتر به داخل لگن نزول می‌کند و در بیمارانی که بی‌حسی ناحیه‌ای دریافت نکرده‌اند با هر انقباض بیمار تحریک می‌شود که بیشتر زور بزند. مرحله دوم معمولاً در نولی پارها 50 دقیقه و در مولتی پارها 20 دقیقه طول می‌کشد. بی‌حسی ناحیه‌ای این مرحله را طولانی‌تر می‌کند.

مرحله سوم زایمان به فاصلة زمانی بین تولد نوزاد تا خروج جفت گفته می‌شود. صرف نظر از تعداد زایمان‌ها، مرحلة سوم معمولاً کوتاه است (کمتر از 10 دقیقه). این مرحله اگر بیش از 30 دقیقه ادامه یابد، طول کشیده تلقی می‌گردد.

2-1- افسردگی

تعریف افسردگی از زمانهای بسیار دور در توصیفات متنوعی در منابع طب قدیم بیان شده است. اولین با ر افلاطون 450 سال قبل از میلاد اصطلاح ملانوکولی را برای توصیف اختلالات افسردگی و مانیا به کار برد. در سال 1854 ژول با یاژه فرانسوی جنون دو شکلی (folic double form) را که در آن بیمار دچار افسردگی عمیق با حالت بهت زده می‌شود تعریف کرد. امیل کریپلین در سال 1896 افسردگی پس از یائسگی و اواخر بزرگسالی را شرح داد.

خلق آدمی ممکن است طبیعی، بالا یا پایین باشد. افسردگی، فرو رفتن ممتد در خلق پایین است که با کاهش انرژی و علاقه، احساس گناه، اشکال در تمرکز، بی‌اشتهایی و افکار خودکشی نمایان می‌شود و محدود به زمان و مکان خاصی نیست و واکنشی در برابر استرس است.

بشر، یک واحد پسیکوفیزیولوژیک است و به هر تغییر فکری و حسی که موجب تغییرات فیزیولوژیک گردد واکنش نشان می‌دهد و این چنین است که یک بیماری و شرایط شدید جسمی می‌تواند شروع یک دوره افسردگی یا تشدید کننده حالات و خوی افسرده باشد (1).

-1- بررسی متون

سازمان بهداشت جهانی، نیاز بهداشتی زنان را به عنوان یک اولویت مهم مشخص کرده است؛ زیرا علاوه بر آنکه زنان نیمی از جمعیت جهان را تشکیل می‌دهند، سلامت آنان ارتباط تنگاتنگی با سلامت آینده دارد (7). هر زنی احتمالاً  روزی مادر خواهد  شد. گرچه این موضوع به دلیل عمومی بودن یک موضوع عادی تلقی می‌شود، اما باید دانست که نه تنها حادثه کوچکی اتفاق نیفتاده است، بلکه دگرگونی عمیقی در زندگی زن پدید آمده که کوچک شمردن آن موجب پیدایش عواقب وخیمی خواهد بود (1).

 عده‌ای تصور می‌کنند که پس از تولد نوزاد، مادر دوران ناراحت کننده‌ را پشت سر گذاشته و توجه همه به نوزاد جلب می‌شود، در حالی که مادر دوران پراضطراب حاملگی و خستگی زایمان را پشت سر گذاشته، ولیکن یک دوره پرمخاطره و خسته کننده دیگر را ممکن است احساس کند(2).

زنان در دوران پس از زایمان به خصوص در یک ماه اول آن احتمالاً بالاترین میزان استرس را در طول زندگی خود تجربه می‌کنند (3). در دوران پس از زایمان تغییرات 9 ماه آبستنی در طول چند هفته به حالت طبیعی برمی‌گردد، همچنین وضعیت عاطفی روانی مادر نیز دستخوش تغییرات شده (2)  و مادر در این دوره نیاز به تطابق‌های روحی و سازماندهی مجدد روابط بین فردی دارد (1):

 بنابراین همواره خطر بروز بیماری‌های روانی در دوران پس از زایمان وجود داشته و یکی از اختلالات شایع در این دوره، افسردگی است (3). حدود 15-10 درصد خانم‌ها به افسردگی پس از زایمان مبتلا شده که 8-2 هفته پس از زایمان رخ می‌دهد و تا ماهها ادامه می‌یابد (4 و 5) که نه تنها برای

برای همسر و فرزندان نیز بی‌نهایت زجرآور است و تأثیرات منفی در روابط درون خانواده، بهداشت روانی خانواده (4)، تکامل شناختی و روحی کودک، رابطه مادر و شیرخوار و همچنین توانایی مادر در مراقبت از کودک دارد (1 و 4). 

تاکنون توافق کلی در مورد علت افسردگی پس از زایمان به دست نیامده است (2)، ولی عوامل متعددی مستعد کننده افسردگی پس از زایمان هستند که شناسایی این عوامل و کنترل آنها می‌تواند در پیشگیری از افسردگی پس از زایمان نقش داشته باشد (4). از جمله این عوامل می‌توان به سن، شغل، تحصیلات، حمایت اجتماعی، استرس‌های زندگی، روابط زناشویی، سابقه افسردگی، روش زایمان و ... اشاره کرد.

 گرچه صالحی رابطه معنی‌داری بین افسردگی پس از زایمان و روش زایمان به دست نیاورد (7). اماGarel و همکاران (1988) به این نتیجه رسیدند که در عرض یک سال پس از زایمان، خانم‌های با زایمان سزارین، بیشتر از علایم جسمی روانی رنج می‌بردند (8). Vruckman و همکاران (1997) نیز معتقدند مداخلات جراحی در اولین زایمان، مادر را مستعد افسردگی می‌کند؛ بنابراین آنها نتیجه گرفتند که روش زایمان یکی از عوامل مؤثر در افسردگی پس از زایمان می‌باشد، به طوری که خانم‌های با زایمان سزارین با احتمال بیشتری اختلال در خلق و کاهش اعتماد به نفس را در بعد از زایمان تجربه می‌کنند (9)؛ بنابراین با درک عوامل مرتبط با افسردگی پس از زایمان، سرنخ‌هایی برای مداخلات زود هنگام به دست خواهد آمد که نتیجه آن سلامت مادر و کودک و تشخیص سریعتر زنان در معرض خطر افسردگی بعد از زایمان است.